TOMOGRAFIA

TOMOGRAFIA CONE BEAM

Na busca constante por um diagnóstico mais preciso e detalhado, o avanço tecnológico fez chegar com muito mais vantagens o uso da tomografia computadorizada para área odontológica.

A Tomografia Computadorizada Volumétrica é uma técnica revolucionária de obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (Cone Beam) associado a um receptor de imagens bidimensional. Nesta técnica, o conjunto fonte de raios X e receptor de imagens gira 360º uma única vez em torno da região de interesse.

Durante este giro, múltiplas projeções bidimensionais em ângulos diferentes são obtidas e enviadas ao computador.

Essas projeções contêm toda a informação necessária para compor a matriz da imagem em 3D. Após a coleta da imagem, o paciente pode ser liberado, visto que toda a informação necessária para gerar as imagens de interesse está contidas na imagem matriz, que por sua vez fica armazenada nos nossos computadores. Cortes nos três planos (axiais, coronais e sagitais) do paciente podem então ser obtidos a partir desta imagem tridimensional. É possível também obter reconstruções panorâmicas e cefalométricas a partir do arquivo. As imagens podem ser fornecidas em filmes, papel colorido e em CD (arquivos DICOM, PDF ou Dentalslice).

Excelente qualidade de imagem – resolução (voxel de 0,2mm)

As imagens digitais são formadas por pequenos pontos, a menor unidade destas, que são pequenos quadrados com medidas laterais idênticas, largura (x) e altura (y), sendo chamado de pixel. Como a tomografia é um volume tridimensional, um novo plano é adicionado, a profundidade (z), constituindo então não mais um quadrado e sim um cubo, chamado de voxel (Figura abaixo). A tomografia cone beam possui voxel isométrico (voxel com altura, largura e profundidade de iguais dimensões)e voxel isomorfo, aumentando a capacidade de reproduzir detalhes dos tecidos duros com maior nitidez e clareza do que as tomografias médicas (que não possuem voxels isométricos), especialmente de estruturas delicadas, como por exemplo, lâmina dura. Teoricamente quanto menor o tamanho do voxel, mais nítida tende ser a imagem, mas outros fatores como a qualidade do sensor, projeto do aparelho, estabilidade do paciente e software interferem na nitidez final.

Vantagens:

• Baixa dose de radiação (equivalente a uma tomada periapical boca toda) com possibilidade de imagens somente na região de interresse;
• Rapidez na aquisição (de 8 a 26 segundos) e reconstrução em 1 minuto;
• Comodidade para o paciente, permanencendo sentado o que também favorece o diagnóstico ATM;
• Excelente qualidade de imagem – resolução (voxel de 0,2mm).
• Aparelho de 14 bits – maior quantidade de tons de cinzas, essencial para diagnóstico
• Imagens tomográficas sem distorção ou ampliação, oferecendo segurança no planejamento do paciente
• Reduzida quantidade de artefatos provenientes de restaurações e próteses metálicas.
• Baixo custo dos exames

 

 

A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico pode ser empregada em várias especialidades odontológicas, veja algumas das suas indicações:

• Implantodontia
• Ortodontia
• Periodontia
• Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
• ATM
• Endodontia
• Odontologia Restauradora

 

 

• IMPLANTODONTIA:

Para verificar morfologia, quantidade e qualidade óssea. Também utilizada para avaliação das estruturas ósseas adjacentes aos implantes


 

 

 

• Ortodontia

Para traçado cefalométrico, avaliação de assimetrias faciais e estudo das posições dentárias.

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• Periodontia

Para verificar fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca.

 

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• Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

Para avaliar fraturas, dente incluso, tumores, entre outros.

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• ATM

Visualização dos componentes ósseos com a maior resolução existente na atualidade.

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• Endodontia

Para verificar obturação dos canais radiculares, visualizar canais acessórios, perfurações, reabsorções e avaliação de fraturas radiculares.

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• Odontologia Restauradora

Avaliação das estruturas dentárias, restaurações e próteses.

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Caso 1: Anquilose de ATM

Paciente com assimetria, limitação de abertura bucal. Observa-se união óssea da porção posterior e lateral do côndilo ao esfeóide e zigomático.


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Caso2: Localização de dente retido

História clínica de exodontia do dente 38 há um ano, sem no entanto localizar o elemento dentário acreditando que o paciente havia engolido o dente. Na radiografia panorâmica observa-se a presença do dente 38 superposto ao ramo. Na tomografia localiza-se o dente no assoalho bucal.



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Caso 3: Fratura de ATM

Paciente com história clínica de trauma. Fratura no côndilo direito com deslocamento do fragmento para medial e deslogamento do côndilo para lateral da cavidade articular.

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Caso 4: Lesão Patológica

O exame tomográfico permite a exata localização e extensão do tumor bem como a identificação de áreas com destruição da cortical e a localização de lesões satélites.

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Caso 5: Dente retido

Dente 47 e 48 retidos, em posição mésio horizontal, sobrepostos com raízes superpostas ao canal mandibular. Ao exame tomográfico identifica-se o canal passando rechaçado entre os ápices do 48 e a cortical vestibular e passando entre as duas raízes mesiais do dente 47.

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Caso 6: Reabsorção

Achado radiográfico, na radiografia periapical de rotina, nota-se área de menor densidade na distal cervical e alteração no contorno na mesial, e rarefação óssea periapical. Ao exame tomográfico pode-se observar o dente 11 com osteólise apical e área de reabsorção na distal e reabsorção por substituição na mesial.

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Caso 7: Perda Óssea

Exame tomográfico de rotina para estudo de implante em áreas edêntulas posteriores. Observa-se perda da cortical vestibular no dente 41.

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PROTOTIPAGEM

A prototipagem biomédica é o processo de construção de modelos físicos da anatomia humana por técnicas de prototipagem rápida. Esses modelos são baseados nas tomografias computadorizadas dos pacientes, desta forma, os protótipos são individualizados e representam com fidelidade a estrutura anatômica.

A Clinica Serraro gerencia todo o processo de envio das imagens do paciente até o centro de prototipagem, e você recebe o protótipo em seu consultório.

Tipos de protótipos:


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CIRURGIA GUIADA

REFORMATAÇÃO COM DENTALSLICE

Para trabalhar no DentalSlice basta solicitar na Clinica Serraro a tomografia computadorizada, onde as imagens DICOM (arquivos da tomografia) serão convertidas para o ambiente DentalSlice criando um arquivo que será enviado para o cirurgião dentista.

O Dental Slice é uma ferramenta de planejamento implantodôntico pré-operatório, desenhado para oferecer auxílio cirúrgico-protético com alto nível de precisão e aumentar a margem de segurança no tratamento.

O programa foi projetado para rodar em computadores pessoais e ambiente Windows.

O programa é acessível a qualquer cirurgião dentista e permite que o planejamento seja realizado pela própria equipe que vai realizar a cirurgia. As imagens também podem ser segmentadas, oferecendo melhor visualização de detalhes, como por exemplo do seio maxilar, canal da mandíbula ou de lesões.


 


• Tipos de Conversões do DentalSlice

O Dentalslice pode ser solicitado na Clinica Serraro de várias formas:

Tamanho da Conversão

Conversão simples

Limpeza de artefatos

Dentes Separados

Subtração de Dentes

Subtração de Prótese

 

 


TAMANHO DA CONVERSÃO – SIMPLES OU ESTENDIDA

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CONVERSÃO SIMPLES (sem limpeza de artefatos)

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DentalSlice com Limpeza de Artefatos

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Dentes Separados


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Subtração do(s) Dente(s)



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Subtração da Prótese

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(1.14) Implantes Parciais Sem necessidade de referência protética


Indicado para casos parciais onde não será necessária uma referência protética extra além do 3D do paciente.

 


Moldagem do paciente com silicona de condensação utilizando moldeira de plástico.
(Material: optosil – xantoprem)

 


Verificar se a moldagem está satisfatória, sem distorções e se a silicona não descolou da moldeira.

 


Após a Tomografia e conversão a imagem no DentalSlice ficará parecida com esta acima.

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(2.14) Implantes Parciais Com necessidade de referência protética
Usando um Provisório Removível


Indicado para casos parciais onde precisa-se de uma referência protética extra além do 3D do paciente, e este tem uma provisória.

 


Neste caso, a prótese provisória é removível e contém as informações de localização e forma dos dentes a serem implantados.

 


Moldagem do paciente usando a provisória com silicona de condensação utilizando
moldeira de plástico. (optosil – xantoprem)

 


Remoção da moldeira, na maioria das vezes o provisório removível fica preso na moldagem.

 


Remoção do provisório da moldagem, repare que os espaços referentes aos dentes do
provisório ficam vazios.

 


Mistura do Silix com o catalizador do material de moldagem. Utilizar 2x mais catalizador
para otimizar o tempo de trabalho.

 


Com a seringa de moldagem, inserir o Silix somente no espaço dos dentes que eram
do provisório.

 


O espaço deve ficar bem preenchido com Silix sem invadir os espaços vizinhos para não causar interferência nos dentes do paciente.

 


Reembasamento da moldagem com silicona fluida no paciente sem estar usando a provisória. Material: (Optosil – Xantoprem).

 


Verificar se a moldagem está satisfatória, não tendo imperfeições e não tendo descolado da moldeira.

 


O aspecto final da moldagem deve copiar a boca do paciente sem a provisória, onde encaixará a guia cirúrgica.

 


Após a Tomografia e Conversão a imagem no DentalSlice ficará parecida com esta acima.

 


Imagem do DentalSlice, removendo o Silix.

 


Planejamento dos Implantes levando em conta a referência protética.

 


Planejamento dos Implantes levando em conta a referência protética.

 

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(3.14) Implantes Totais em Um Arco 


Indicado para casos de implantes totais em 1 arco e onde o paciente possui uma prótese total.

 


Os dentes da prótese total servirão de referência protética no software e devem estar em uma posição aceitável.

 


A prótese total do paciente deve estar bem adaptada no rebordo pois ela será a base para construção do guia cirúrgico.
* A prótese não pode conter nenhum metal de reforço, pois isso alterará a tomografia.

 


Marcar a prótese na flange em 5 à 7 pontos usando uma broca de 2,0mm. As marcações não devem atravessar a flange.

 


As 5 à 7 marcações devem ser distribuídas por todo o perímetro, de um lado à outro da flange.

 


Preencher com guta percha, levemente aquecida todas as marcações e remover o excesso com uma espátula.

 


Essas marcações são para referência do software e não devem representar a posição dos futuros implantes.

 


Checagem de Oclusão: Ao morder, a prótese deve ficar estável em posição e bem adaptada ao rebordo, sem deslocar-se.

 


Solicitação da Tomografia: Instruir o paciente a realizar o exame em oclusão, para que a prótese esteja firme e na posição correta.

 


Após a realização da tomografia e conversão para o Dentalslice a imagem ficará parecida esta acima.

 


A área interna da prótese total servirá de base para construção do guia e fornecerá uma boa adaptação para cirurgia.

 

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(4.14) Implantes Totais em Dois Arcos 


Indicado para casos de implantes totais nos 2 arcos e onde o paciente possui duas próteses totais.

 


Os dentes das próteses totais servirão de referência protética no sofware e devem estar em uma posição aceitável.

 


As próteses totais do paciente devem estar bem adaptadas no rebordo pois elas serão a base para construção dos guias cirúrgicos. *As próteses não podem conter metal de reforço, pois isso alterará a tomografia.

 


Marcar a próteses superior na frang e em 5 à 7 pontos usando uma broca de 2,0mm. As marcações não devem atravessar a flange.

 


As 5 à 7 marcações devem ser distribuídas por todo o perímetro, de um lado à outro da flange.

 


Preencher com guta percha, levemente aquecida todas as marcações e remover o excesso com uma espátula.

 


Essas marcações são para referência do software e não devem representar a posição dos futuros implantes.

 


Marcar a prótese inferior na flange em 5 à 7 pontos usando uma broca de 2,0mm. As marcações não devem atravessar a flange.

 


As 5 à 7 marcações devem ser distribuídas por todo o perímetro, de um lado à outro da flange.

 


Preencher com guta percha, levemente aquecida todas as marcações e remover o excesso com uma espátula.

 


Essas marcações são para referência do software e não devem representar a posição dos futuros implantes.

 


Checagem de Oclusão: Ao morder, as próteses devem ficar estáveis em posição e bem adaptadas ao rebordo, sem deslocar.

 

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(5.14) Implantes Parciais Com necessidade de referência protética
Sem nenhum provisório 


Indicado para casos parciais onde precisa-se de uma referência protética extra além do 3D do paciente, e este não tem provisórios.

 


Neste caso, precisaremos criar informações de localização e forma dos dentes a serem implantados.

 


Moldagem do paciente com alginato simples utilizando moldeira de plástico.

 


A moldagem deve estar correta, livre de distorções.

 


Vazamento da moldagem em gesso comum, que servirá apenas de base temporária para as referências protéticas.

 


Fixação de dentes de estoque com cola quente ou cera utilidade na posição referente à reabilitação pretendida.

 


Estes dentes de estoque não serão utilizados pelo paciente. Damos o nome a eles de provisional.

 


Não é necessária uma oclusão perfeita, pois o provisional servirá apenas para um direcionamento dos implantes.

 


Lubrificação do modelo de gesso com vaselina liquida para prepará-lo para uma “moldagem”

 


Moldagem do modelo de gesso + provisional com silicona densa usando moldeira de plástico. (Optosil – Xantoprem)

 


Ao remover o modelo, algumas vezes o provisional vem junto com a moldagem. Neste caso, ele deve ser removido.

 


A moldagem agora copiou a anatomia do paciente juntamente com o provisional. Temos assim o espaço dos “novos” dentes.

 


Mistura do Silix com o catalizador do material de moldagem. Utilizar 2x mais catalizador para otimizar o tempo de trabalho.

 


Com a seringa de moldagem, inserir o Silix somente no espaço dos dentes que eram do provisional.

 


O espaço deve ficar bem preenchido com Silix sem invadir os espaços vizinhos para não causar interferência nos dentes do paciente.

 


Reembasamento da moldagem com silicona fluida no paciente. Material: (Optosil – Xantoprem).

 


Verificar se a moldagem está satisfatória, não tendo imperfeições e não tendo descolado da moldeira.

 


A moldagem deve copiar a boca do paciente, onde encaixará a guia cirúrgica. Eliminamos assim quaisquer distorções.

 


Após a Tomografia e Conversão a imagem no DentalSlice ficará parecida com esta acima.

 


Imagem do DentalSlice, removendo o Silix.

 


Planejamento dos Implantes no dentalslice levando em conta a referência protética.

 


Planejamento dos Implantes no dentalslice levando em conta a referência protética.

 

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(6.14) Implantes Totais em Um Arco
Registro Oclusal (complemento da nota 3.14) 


Indicado para casos de implantes totais em 1 arco e onde o paciente não possui uma estabilidade oclusal.

 


Verifique que quando o paciente oclui, a instabilidade oclusal faz com que a parte posterior da prótese seja deslocada.

 


Se o paciente fizer o exame tomográfico com esta desadaptação, isso comprometerá toda a precisão e inviabilizará a cirurgia guiada.

 


Para evitar esta instabilidade, faremos um registro de mordida com silicona densa. (optosil – xantoprem)

 


Quando o paciente morder, segurar firmemente a prótese total do paciente em posição até a silicona endurecer.

 


Com o registro em posição, o paciente poderá ocluir com firmeza que a prótese se manterá corretamente adaptada ao rebordo.

 


O paciente deverá realizar o exame tomográfico mordendo o registro e mantendo a prótese em posição.

 


Após o exame tomográfico, o registro de mordida poderá ser descartado.

 

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INTERPRETAÇÃO DA TOMOGRAFIA

Na apresentação básica, a reconstrução do exame tomográfico aparece como fatias de imagens
nos três planos: coronal, axial e sagital.

O radiologista “navega” por estas imagens, analisando toda a aquisição e com o auxílio de ferramentas ele monta e escolhe as imagens que irão compor o filme.
Nos softwares há ferramentas que permitem a reconstrução e a obtenção de novos cortes que mostram imagens de uso pontual na odontologia como os cortes transversais e longitudinais.

Os cortes transversais são cortes perpendiculares ao arco da maxila e mandíbula.
Na reconstrução panorâmica aparece uma régua no limite inferior que serve de localização para os cortes transversais.

Os cortes longitudinais são cortes no sentido vestíbulo lingual ou palatino, perpendiculares a uma reta traçada sobre o dente ou a área em questão.

 Algumas orientações são necessárias para melhor entender as imagens tomográficas. Algumas orientações são necessárias para melhor entender as imagens tomográficas.

1- A reconstrução panorâmica nada mais é que a representação em forma de panorâmica a partir de um arco criado sobre o rebordo, dessa forma, estruturas fora desses limites de reconstrução não aparecerão, diferente da radiografia panorâmica, onde estruturas “fora do foco” aparecem superpostas e por vezes borradas.

2- Nos cortes sagitais o perfil não muda para lado direito e esquerdo, os cortes são seqüenciais.

3- Por vezes utilizaremos a apresentação das imagens em MIP (Projeção de Intensidade Máxima) que dá o aspecto 3D de crânio seco.

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